Bevezetés
A korai felismerés és kezelés jelenti a védekezés egyetlen hatásos módját, amit az iskolákban végzett szűrővizsgálatok általános bevezetése tesz lehetővé. Különösen fontos a kisgyermekkori gerincferdülések időbeni felfedezése, mert ezek hajlamosak leginkább a gyors rosszabbodásra, s emiatt többségük intézeti, kórházi kezelést és fűzőviselést is igényel. Ugyanis a görbületek fokozódására mindaddig számítani kell, amíg a gyermekek csontérése be nem fejeződik. Napjainkban sokszor találkozom felületes ismeretek okozta, indokolatlan félelmekkel a fűzőkezeléssel kapcsolatban. Holott nyugodtan elmondhatom, hogy minden igényt kielégítő, kozmetikus, higiénikus, műanyag fűzők állnak rendelkezésünkre, amelyekkel véglegesen tudunk jó eredményeket felmutatni, vagyis a kóros görbületeket jelentősen javítani vagyunk képesek. Az utóbbi harminc évben a magas hőre lágyuló műanyagoknak az ortopéd technikába való betörése révén a korzett-kezelés óriási fejlődésnek indult. Ezek kiváltották a korábban használt ványolt marhabőrt, speciális textilíákat, fémsíneket. A műanyagból készült törzskorzettek jóval könnyebbek, esztétikusabbak, higiénikusabbak, hipoallergének. Többségük ún. félaktív korzett, amely nemcsak lehetővé tesz, hanem folyamatosan provokál bizonyos, a gerincferdülés szempontjából előnyös törzsmozgásokat. A műanyag korzettek egyedi gipszmintavétel után készülnek. A gipszminta korrekciós helyzetben készül, melyet előzetesen gyógytornász tanít be a gyermeknek. A gyártás során, a kiöntött gipszpozitív megfaragásával, az ortopéd műszerész további lényeges korrekciókat hoz létre. Az ismeretlen eredetű scoliosis kezelésére többféle műanyag törzskorzett alkalmas, jelenleg Magyarországon bármelyik elérhető a beteg számára.
A konzervatív kezelés szabályai
- rendszeresen végzett szűrővizsgálatokkal a gerincferdülés korán felismerhető;
- kimutatott progresszió (fél év alatt több mint 5 Cobb fok) esetén akár már 15-20 Cobb foknál el lehet kezdeni a korzett-kezelést;
- naponta legalább 18-20 órán keresztül folyamatosan kell viselni a korzettet;
- a korzett viselését rendszeresen, 3-4 havonta ellenőriznie kell a kezelőorvosnak;- rendszeresen (legalább évente) kétirányú röntgenfelvételt kell készíteni a betegről;
- korzettben is készüljön röntgenfelvétel, a korrekció nagyságának pontos megítélése érdekében;
- a deformitás helyének és nagyságának, a gerinc mobilitásának legmegfelelőbb korzettet kell kiválasztani;
- a korzettet szükség szerint (görbület nagyságának változása, magasságváltozás, súlynövekedés) cserélni kell;
- a kezelést nem szabad abbahagyni a növekedés befejezése, a csontérettség előtt.
A szülők, pedagógusok sokat tehetnek, ha állandóan figyelemmel kísérik a gyermek növekedését, testtartását, annak változását, s ha rendellenességet észlelnek, keressék fel az ortopéd szakorvost. A gerincferdülés nagyságának változása röntgenfelvételek készítésével pontosan nyomon követhető!
Napjainkban Európában a Chêneau-korzett a legtöbbször alkalmazott eszköz a gerincdeformitások kezelésére. A konzervatív kezelés azonban igen hosszadalmas procedúra mind a beteg, mind a hozzátartozók, mind a kezelést végző szakemberek részéről. Sokféle szempont figyelembevétele szükséges az eredményes kezeléshez. Éppen azért a kezelést csak magas szintű ismeretekkel és nagy gyakorlattal rendelkező team végezheti. Ellenkező esetben a kezelés kudarcát tévesen a korzett-kezelés hatástalanságának tartják.
A korzett feladását a felíró orvosnak mindig ellenőriznie kell, szükség esetén a beállítást is elvégezteti. Kezdetben havonta, háromhavonta ellenőrizzük a beteget. Tekintve, hogy a korzett egy feltűnő, ma még jobbára ismeretlen segédeszköz, a gyermeket ennek viselése meglehetősen zavarhatja. A szakembereknek és a szülőknek sokszor a meggyőzés minden igénybe kell venni, hogy a gyermekkel a korzett viselésének szükségességét elfogadtassák. Hasznos lehet, ha a gyermeket a korzett viselésének megkezdése előtt összeismertetjük olyan gyermekekkel, akik már hosszabb ideje viselik a korzettet, így tapasztalatcserével meggyőződhet arról, hogy a korzett nem zavarja a társak közé való beilleszkedést és kialakítható a megfelelő életforma. A kezelésnek nagyon fontos kiegészítő része a gerinctorna. Rendszeres tornával, a gerincizomzat megerősödésével biztosítható a jó testtartás, ami nagyon előnyösen alakíthatja a scoliosisos gyermek megjelenését.
A korzettkezelés akkor válik szükségessé ha valószínűsíthető, hogy a gyógytorna kezelés önmagában nem lesz elegendő a görbület korrigálására. Ez általában 20 fok feletti görbületek esetén jön szóba. Például, ha a ferdülés a csontosodás befejeződése előtt már eléri a 20 fokos nagyságot, a fő növekedés időszakában nagymértékű rosszabbodással számolhatunk. A korzett rendszeres használatával ez megelőzhető, sőt statisztikai adatok alapján nemritkán nagyfokú javulás érhető el.
A korzett elkészítése az ortopédtechnikus feladata. A folyamatban döntő szerepet játszik az ő és az orvos tapasztalata (helyes méretvétel). Ezen okból kifolyólag fontos, hogy a korzettellátás egy team kezében maradjon, mégpedig olyan team kezében amely évente legalább 20 ilyen beteget ellát. A korzett hatékonysága függ a korrekciós effekt minőségétől és a hordási időtől. A jó korrekcióért a technikus és az orvos, a hordási időért a páciens felelős.
Jelenleg széles körben a Chêneau korzett használatos. Felépítésének köszönhetően háromdimenziós korrekciót hoz létre a görbült csigolyaoszlop számára. A törzs kipúposodott területeire ún. pelottákkal nyomást gyakorolva adja meg a lehetőséget a gerinc újra egyenes irányba való növekedéséhez. A hordási időt illetően napra lebontva a 23 óra elérése a cél, természetesen hozzászoktatási idővel. A hoszzútávú kezelést illetően csontosodás befejeződéséig (kb. 18.-19. életév) kiemelten fontos a korzett konzekvens viselése.
Az idiopathias scoliosis konzervatív kezelése – dr. Orosz Mária cikke.
Korzettkezelés (Chêneau-korzett)
1970 óta alkalmazzák egyre szélesebb körben, a korzett mind a frontális, mind a sagittalis síkban elhelyezkedő görbületek korrekciójára alkalmas. A Chêneau-korzett az Abbott-féle gipszelési elveken alapszik. A korrekciós nyomásnak a görbület csúcspontján kell hatnia, ahhoz, hogy a görbület csökkenjen, kezdettől fogva az elviselhető legnagyobb nyomást kell alkalmazni. Minden görbületre, ami a törzsön elődomborodást okoz, nyomóerőnek kell hatnia. A görbületekkel szemben levő oldalon, ami a törzsön horpadás formájában jelentkezik, gipszfelpakolással kell helyet biztosítani a gerinc kitérésének, a korrekciónak.
A korzett felépítéséből következik, hogy az előállítása során elkövetett hibákat utólag szinte lehetetlen korrigálni, szerencsésebb esetekben új korzettet készíteni. A széles indikációs lehetőség következtében ma a Chêneau-korzett a leggyakrabban alkalmazott eszköz az idiopathiás scoliosis kezelésében, ugyanakkor az összes korzett közül a legnehezebb helyesen elkészíteni. Chêneau 1997-ben megjelent könyvben negyvennégy olyan területet határoz meg a korzetten, amelyeknek külön-külön és együtt is szerepet tulajdonít a korrekció létrehozásában.
Dr. Orosz Mária, Marlok Ferenc cikke a Cheneau-korzett hatékonyságának vizsgálatáról.
Hibásan készített és alkalmazott Cheneau-korzettek kudarca a strukturális scoliosis kezelésében.
Gyógytorna
Tudjuk, hogy e kórkép szokványos általános betegségtünetekkel, úgy mint lázzal, rossz közérzettel, hányingerrel nem jár, sőt jellemzően fájdalommal sem, eleinte csupán kisebb-nagyobb aszimmetriák árulkodnak a gerincprobléma meglétéről. Az érintett gyerekek tehát önmaguktól nem érzik a kezelés szükségességét. A diagnózis többnyire a serdülőkor küszöbén vagy annak folyamán kerül napvilágra, illetve kis betegeink előbb-utóbb „belenőnek” ebbe a korba. E testileg-lelkileg egyaránt kritikus időszakban eleve kevesen és igen nehezen vehetőek rá az együttműködésre. Annál is inkább, mert a korzettek még nem vívták ki azt a státuszt, mint amit pl. a fogszabályozó készülékek már birtokolnak; viselésük szinte divattá vált. A korzettes gyerekek viszont gyakran esnek csúfolódás áldozatául, ezért többségük nem vállalja fel „páncélját” a társak körében.
Tekintve, hogy a deformitás bármikor felütheti a fejét a növekedés folyamán, a gyerekek minden esetben hosszadalmas kezelés elébe néznek. A napi 23 órás korzettviselés és a szigorúan végzendő gyógytorna pedig súlyos teherként nehezedik vállukra, amelytől szívük szerint a lehető leghamarabb megszabadulnának… Ehhez képest sajnos a csontos érettség beállta után sem szabad csak úgy felhagyniuk a kezelés minden elemével, csupán módosul azok szerepe a továbbiakra nézve. Meg kell tanulniuk scoliosisukkal együttélni…
Mindezek fényében korántsem elcsépelt közhely a jó team munka jelentősége a kezelésben; a terápia sikeressége áll vagy bukik azon. A kezelést vezető szakorvos, a gyógytornász, az ortopédműszerész és lehetőség szerint a pszichológus szinte mindennapos, egymást segítő kommunikációja a legfontosabb feltétele annak, hogy a gyerekek és családjuk bizalmát megnyerjük. Általános tapasztalat: sajnos a betegség természetéről és a kezelési módokról pácienseink vajmi kevés információval rendelkeznek, s az is, amit tudnak telis- tele van téves közhiedelmekkel… Ezen felül a kezelőorvos által elrendelt 23 órás korzettviselés és a mindennap végzendő gyógytorna első hallásra megvalósíthatatlannak tűnik számukra. Áthidalhatatlan szakadékot éreznek az aktuális lehetőségeik, tehetségük és az „elvárások” között. Az ebből fakadó szorongást a kezelést végző csapat csakis (ki-ki a maga posztján helytállva)együttesen képes feloldani. Bőséges felvilágosítással és szeretettel lépésről-lépésre segítve őket „szelídíthetjük meg” ezt a szakadékot és így érhetjük el, hogy partnerekké váljanak ebben a komoly, nagy állhatatosságot igénylő munkában.
Nekünk, gyógytornászoknak valódi kiváltságunk az, hogy a legtöbb idő tölthetjük a gyerekekkel. Módunkban áll megismerni őket, és így meglelhetjük a hozzájuk vezető utat, vagyis azt a csatornát, melyen át a segítő információk valóban segítségként érnek célba. A terápia alapvető kritériuma a személyre szabottság, mely nemcsak a fizikális paraméterek pontos ismeretén alapszik; a személyes kontaktus legalább ilyen fontos.
Mozgásterápia a korzettviselés során avagy a Chêneau-korzettről gyógytornász szemmel
A jelenleg forgalomban lévő törzsortézisek közül a Chêneau-korzett az, amelyet a leggyakrabban alkalmaznak a kezelésben. Segítségével nemcsak a görbületek progressziója akadályozható meg, hanem igen komoly mértékű és tartós korrekciót lehet elérni. Egy jól elkészített Chêneau-korzett igazi segítőtárs, sőt alappillér a mozgásterápiában. Kiemelendő: viselésének valamennyi fázisát (a megszokástól kezdve az aktív viselésen át a segédeszközről való leszokásig) az egyes fázisok sajátságaihoz maximálisan illeszkedő mozgásterápia illetve gyógytornászi segítség kell, hogy kísérje. Amennyiben a gyerekek megtanulják rendeltetésszerűen használni korzettjüket, elkerülhetőek azon negatív, ám közel sem szükségszerű következmények, amelyeket a korzettviselés kapcsán ellenérvként emlegetnek: mozgásbeszűkülés, izomatrófia, a testérzés- és testtudat „eltompulása” stb…
- A Chêneau-korzett a jól elhelyezett nyomási zónái és az ezekkel szemközt kialakított szabad terek által aktív derotációt valósít meg, mely minden egyes légvétel során érvényesül. A mellkas kitérése a bordapúpoknál akadályba ütközik, lényeges kitérés csakis a „kiemelésre” szoruló bordavölgyeknél lehetséges.
- A korzett a kóros görbületekre kifejtett korrekciós hatásával az izmok nyugalmi rosthosszát fiziológiásabbá teszi. Ezzel megteremti annak feltételeit, hogy azok hatékonyabban működjenek, és egy jó izomfűzőt alkotva megfelelőképpen stabilizálhassák a gerincet
- Az ortézis a helyes testtartásban is aktív közreműködést vár el a gyerekektől: részint a vállak helyes tartását tekintve illetve az aszimmetrikusan megemelt hónaljmagasságnak köszönhetően viselőjét aktív nyújtózásra készteti, szinte kiemeli a görbületből.A korzett nemcsak provokál mozdulatokat, amelyek a korrekciót szolgálják, hanem meglepően nagy mozgásszabadságot kínál a viselőjének. Nem túlzás: élni és mozogni lehet benne…!¨ A gyerekek előre is hajolhatnak a korzettben, miközben az ágyéki pelotta derotációs hatása nő; ezáltal egy aktív, járulékos korrekció jön létre. Ezzel pedig az esetek nagy számában jellemző laposhát ellen is hathatunk¨ Az ortézis legújabb generációja a proximális nagyízületek mozgásszabadságát a lehető leginkább biztosítani igyekszik, így a hétköznapi életbeli rutintevékenységekben (öltözködés, személyi higiénés teendők, írás) nem zavarja a gyerekeket, akik még sportolhatnak is korzettben. ¨ Lévén, hogy a pelották sugara nagyobb, mint az adott bordapúpé, az mozgás közben végiggördülhet a pelottán, s ezzel a korrekció egy nagyon fontos dinamikus komponenssel gazdagszik.
- A korzett szabad tereit felhasználva pedig a fenti korrekciós lehetőségeket akaratlagos elemek bevonásával még intenzívebbé tehetjük. Mindezek a korzettviselés és a gyógytornászi munka elválaszthatatlan voltát indokolják.
A gyógytornász feladata a korzettviselés során
- az ortopédműszerésszel való kooperációban, az ő meghosszabbított kezeként a segédeszköz mindennapi használatának megtanítása (ez a legelső teendő!)
- megfelelő korzettes és korzett nélküli mozgásterápia felépítése a kezelés aktuális fázisának megfelelően
- aktív, mozgásban gazdag életformára nevelés
- pszichés támogatás a kezelés folyamán.
A korzettes mozgásterápia felépítése
A. Speciális önkorrekció:
A segédeszköz felépítésének megfelelő korrekciós mozdulatsor, melynek kohézióját a célzott légzésirányítás adja: belégzés közben egy-egy szabad tér kitöltését, kilégzéskor pedig egy vagy több pelottától való aktív eltávolodást gyakoroltatjuk. Ezen apró mozdulatsor valójában a korzett rendeltetésszerű használatának egyik nélkülözhetetlen eleme.2 Nagy előnyét abban látom, hogy bárhol, bármikor végezhető anélkül, hogy bárki észrevenné.
B. „Korzettes torna”:
1. Klasszikus gyakorlatsor:
- célzott légzésirányító,
- izomerősítő,
- egyensúly,
- kifotizáló gyakorlatokból felépülő kompozíció a korzett kínálta mozgásterjedelem kihasználását tartva szem előtt.
2. Proprioceptív tréning:
Fizioball indukálta instabil helyzetek segítségével proprioceptív mechanizmusok kerülnek előtérbe, s ezek által gerinc stabilizáció valósul meg. Nemcsak a felületesen elhelyezkedő nagyobb, hanem a mélyen fekvő szegmentumokat áthidaló kisizmok működését is kiváltjuk.
Utóbbiakat csoportos formában tanítjuk meg. A foglalkozásokat igen építő és vidám alkalmakként tartjuk számon, hiszen a gyerekek a „páncélosok” társaságában feloldódhatnak, végre többséget alkothatnak, ami ugye nem sűrűn fordul elő…
A fentiekben a scoliosiskezelés széles palettájának fontos elemeit emeltem ki a teljesség igénye nélkül. Az, hogy kinek mit javaslunk, egyénenként változó: a gyerekek életkorának, pszichés érettségének, érdeklődési körének és sok más tényezőnek a függvénye. A legfontosabb szempont az, hogy figyelmünket ne pusztán a betegségre, hanem magukra a gyerekekre fordítsuk, és arra törekedjünk, hogy a kezelés élhetővé, az együttműködés pedig életté váljék a számukra, azaz a jövő felnőtt generációja számára.
Operáció
40 Cobb fok felett felmerül a műtéti indikáció. Az egyik legáltalánosabb algoritmus szerint, ha az alábbi öt kritériumból legalább három teljesül és a szögérték elérte a kritikus határt, a betegnek műtétet ajánljanak:- cardiorespiratoricus szövődmények; fájdalom; paresis-paralysis; esztétikai probléma; pszichológiai probléma.A műtét történhet ventrális és hátsó feltárásból, egy vagy két ülésben. Minden egyes esetben a görbület típusa és mobilitása, illetve redresszálhatóságának mértéke alapján dönt az operáló orvos. A napjainkban rendelkezésre álló technikák indikációiban átfedések lehetnek, így végső soron individuális, az orvos-beteg párosra egyedileg specifikus, hogy melyik betegnél milyen műtét fog történni. A műtét alapvetően két technikai részből áll: a csigolyák felszabadítása mozgékonyságuk biztosítására, majd egy speciális implantátum behelyezése, amellyel a kóros görbületet szanálni, a fiziológiás görbületeket pedig visszaállítani próbálják. Végül az implantátumot merevvé teszik az elért helyzet megtartása végett. A korrigált szakaszon csontos elmerevítés is szükséges, ugyanis e nélkül az implantátum kilazulna vagy eltörne. A csontos konszolidáció teljes kialakulása egy évig várható. Ha nagyon rigid a görbület és a hátsó feltárásból műtéti technika önmagában nem lenne elegendő, ventrális feltárásból (ami zömében thoracotomiát jelent), a leginkább rigid szakaszon sorozat discectomiával felszabadítást végeznek, majd néhány hétre koponyán keresztüli halo huzatást helyeznek fel a gerinc további kilazulásának elérésére.Mint látszik, a műtéti technika, ha mégoly hatékony is, jelenlegi formájában nagy áldozatot követel a betegtől: a műtéti igénybevétel jelentős, a rizikói nem elhanyagolhatóak és sikere esetén is elvész a gerinc jelentős szakaszának mobilitása. (Az igazsághoz azonban hozzátartozik, hogy a magára hagyott scoliosis-os gerincen is hamarosan jelentősen beszűkülnek a mozgások, csakhogy ilyenkor az elmerevedés rossz helyzetben következik be.) Mindebből érezhető, hogy hiányzik még az olyan technika, amely a fogszabályozáshoz hasonlóan beültethető implantátumokkal, elmerevítés nélkül fokozatosan „terelné vissza” eredeti helyzetükbe a görbületet alkotó csigolyákat, ami a növekedés időszakában még formailag képlékeny csigolyák egészségessé válását és a gerinc kiegyenesedését eredményezhetné.
„Növekedő rendszer” használata a progresszív gyermekkori gerinc-deformitások sebészi kezelésében
A gerincferdülésről és kezeléséről szóló részekben – szó szerint vagy tartalmilag – az alábbi könyvekből, cikkekből idéztünk.
- dr. Orosz Mária: Az idiopathias scoliosis konzervatív kezelése (in:Gyermekgyógyászat, 56. évfolyam 6. szám)
- Nagy Szilvia: Az idiopathias scoliosis korszerű, komplex mozgásterápiája (in:Gyermekgyógyászat, 56. évfolyam 6. szám)
- dr. Csernátony Zoltán: A scoliosis-csapda – tévedések, tévhitek és tévutak. Biomechanika, terápia, prognosztika és egy kis pszichológia (in:Gyermekgyógyászat, 56. évfolyam 6. szám)
- Udvarhelyi Iván által szerkesztett Fejezetek a felnőttkori ortopédia gyakorlatából, kiadta: Medicina 1998
- dr. Vízkeleti Tibor: Az ortopédia tankönyve, Springer Könyvkiadó, Budapest, 1996.,
- Az ortopédia tankönyve, szerkesztette dr. Barta Ottó, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1983
- A Scheuermann-kyphosis és konzervatív kezelése (dr. Orosz Mária – dr. Tomory István cikke) in: Orvosi Hetilap 1982. 123. évfolyam, 46. szám
- A kongenitális scoliosis (dr. Orosz Mária – dr. Tomory István cikke) in: Orvosi Hetilap 1986. 127. évfolyam, 13. szám
- 10 kérdés a Scheuermann-féle betegségről (dr. Orosz Mária cikke, in: PRAXIS, 1994. 3. évf. 5. szám)
Köszönjük dr. Orosz Mária, dr. Temesszentandrási Hedvig és Marlok Ferenc segítségnyújtását a szakmai oldalak összeállításában.